Protocole d’évaluation ADOS chez Léonie, 8 ½ ans, TDAH sévère

Une demande d’évaluation, demandée par le pédopsychiatre, face à certaines particularités qui ont soulevées l’hypothèse de la présence d’un trouble envahissant du développement. Une rencontre a été proposée pour documenter les capacités de communication, d’interaction, les habiletés de jeu et la présence de comportements particuliers chez Léonie. La mère de cette dernière a accompagné l’enfant pour l’évaluation.  
Le protocole d’évaluation ADOS a été administré de même que des observations cliniques ont été recueillies. Ce protocole est un outil standardisé qui permet de documenter les capacités de :

Léonie a bien collaboré aux différentes activités proposées dans le cadre de l’évaluation. Elle a accepté de venir seule au local d’entrevue. Elle se présente avec une belle humeur et disponible à la rencontre. Son fonctionnement est d’emblée marqué d’une immaturité qui teintera aussi la qualité de l’interaction avec elle. Elle demande rapidement à jouer mais accepte sans difficulté de venir s’asseoir à table pour lui présenter le matériel de jeu.
Léonie a pris sa médication le jour de l’évaluation, soit le Concerta (anti-TDAH) et le Risperdal (sédation neuroleptique).  

 
Résultats de l’évaluation

Communication : score de 3 (score de 2 est significatif pour le TED et score de 3 pour l’autisme)

Interactions sociales : score de 5 (score de 4 est significatif pour le TED et score de 6 pour l’autisme)

Total des scores de la communication et des interactions : 8 (score de 7 est significatif pour le TED et score de 10 pour l’autisme).

Léonie obtient des résultats significatifs pour le trouble envahissant du développement.

 
Au plan de la communication sociale

 Léonie est une enfant qui a présentée un retard dans le développement de son langage (cf. évaluations antérieures). Elle a fait de beaux progrès depuis 3 ans et sa compréhension s’est montrée fonctionnelle dans le cadre de la rencontre. Elle a aussi un vocabulaire intéressant et elle peut surprendre dans l’utilisation de certains mots bien précis et peu couramment employés par les enfants de cet âge (catin pour poupée par exemple). Le ton de voix est parfois monocorde avec un débit parfois lent de la parole.

 Léonie présente des difficultés à converser, à rapporter des événements ou des situations antérieures et faire des commentaires. Lorsque possible, elle le fait de façon très descriptive en nommant une série de faits. Rapidement, elle se montre dépourvue par nos questions ou nos tentatives d’amener des précisions à ce qu’elle apporte. Elle situe difficilement son interlocuteur dans la conversation. Lorsque les formulations de phrase sont plus indirectes, elle ne comprend pas toujours que l’on s’adresse à elle et elle perd l’intérêt de répondre à l’adulte. Elle interprète souvent les propos dans un sens littéral. Le discours peut par moment manquer de cohérence. Il est marqué de plusieurs idées tangentielles qui rendent difficile la continuité de la conversation. Ses intentions de communications ne sont pas ce qui est attendues à cet âge. Sa posture est généralement adéquate mais une légère hypotonie ajoutée au manque d’intérêt pour la conversation avec l’adulte fait en sorte qu’elle s’affaisse régulièrement et s’appuie sur la table. 

 Elle nécessite souvent d’une structure dans ses réponses avec des points de repère, comme si l’information à choisir est difficile à fournir à l’interlocuteur. Si elle parle de ses chats, elle dira « combien d’animal j’ai » et nomme l’ensemble de ses animaux en ayant de la difficulté à  souscrire l’information pertinente. Si elle est questionnée sur les enfants avec qui elle aime jouer, elle énumère l’ensemble des enfants de son groupe classe. Elle aura tendance à énumérer l’information plutôt que de l’utiliser d’une façon souple.  

 Elle formule ses demandes de façon appropriée. Elle s’adresse à l’adulte mais si ce dernier ne répond pas d’emblée, elle a peu d’alternative. Elle devient en manque de moyens, plutôt en attente de sa réponse sans modifier sa façon de faire. Il y a certaines répétitivités de formule (par exemple, elle commence souvent ses phrases avec « pis-là »).

 Des gestuelles sont observées, surtout des gestuelles descriptives pour appuyer son idée (description d’un insecte, d’une cape de héros, …) toutefois, il y a peu de gestuelle naturelle (oui, non, ne sais pas, …) qui accompagne son message.

 Au plan des interactions sociales réciproques

 Le contact visuel est possible et meilleur dans un contexte structuré. En cours d’activité, elle peut établir, maintenir et même moduler l’interaction avec le contact visuel. Les regards de référence sont par contre moindres que ce qui serait attendu. En contexte plus libre, la qualité du contact visuel diminue. Il se veut moins présent et moins soutenu. Elle coordonne plus difficilement ses demandes, ses questions, ses commentaires avec le regard. Elle peut questionner sans faire référence à l’adulte. Différentes expressions du visage sont notées mais souvent elle se montre plutôt neutre avec quelques manifestations de plaisirs. Lorsque l’activité est de moindre intérêt ou plus difficile (émotions, conversation), Léonie peut chigner, se plaindre, se pencher la tête entre ses mains avec peu de moyens pour communiquer son inconfort. Ce n’est pas d’emblée dirigé vers l’adulte.

 La réciprocité est un aspect lacunaire dans les capacités d’interaction de Léonie. L’attention conjointe est possible de même que le plaisir partagé mais cela demeure de courte durée. Cet enfant est capable de répondre aux initiatives de l’adulte, toutefois elle maintient difficilement l’échange. Le développement de l’empathie et l’introspection est lui aussi déficitaire. Léonie montre une certaine écoute pour les propos apportés par l’autre mais manifeste encore peu d’empathie lorsque le contexte n’est pas franc, explicite et réel. Sur les propos rapportés, elle parvient difficilement à se représenter le vécu de l’autre. Elle relance peu. Elle ne se montre pas mal à l’aise ou inconfortable mais plutôt avec peu de résonance à ce qui est apporté par l’interlocuteur. Il y a peu de manifestation d’un début d’introspection et elle voit difficilement son propre rôle dans certaines situations. Léonie manifeste certaines difficultés à saisir l’humour.

 Léonie a besoin d’être supporté dans la reconnaissance des émotions, dans la compréhension de leur contexte et dans la mise en place de moyens pour gérer le vécu émotif. Elle reconnaît les émotions de base (joie, tristesse, colère, peur), mais le fait d’une façon particulière : « ah ! une tête triste » pour parler d’un petit garçon. Lorsque questionnée sur le contexte, sa lecture de la situation est difficile à faire. Rapidement, elle nous questionne et n’est pas certaine de comprendre les intentions des personnages. Son analyse demeure incomplète mais une fois soutenue, elle parvient à faire ressortir les éléments importants, ce qui sera important pour l’intervention avec elle. Il demeure difficile d’identifier ses propres émotions, et d’autant plus, d’en comprendre le sens et le contexte. Elle ne tient pas toujours compte du feedback tant verbal que non-verbal (les expressions de notre visage, l’intonation de la voix) pour réajuster sa réponse.

 Léonie montre de grandes difficultés à bien lire l’ensemble des éléments d’une situation, de même que d’interpréter et dégager le sens adéquat d’une situation. Elle est capable sur image de décrire une situation assez explicite. Il arrive qu’elle infère sa réponse à partir d’un élément de l’image ce qui fait qu’elle manque l’ensemble du contexte (par exemple, ne regarde que l’escalier roulant qui l’amène à parler du métro alors que la scène se passe au centre d’achat). L’analyse globale de l’information est déficitaire et elle peut procéder de façon parcellaire. Elle réussit davantage lorsque la situation est bien explicite mais la compréhension d’un ensemble de différentes situations demeure ardue. Il y a peu d’anticipation et de résolution de problème.  Elle n’évoquera pas de solution. Elle met difficilement en liens les personnages ensemble ni les éléments du cotexte.

 Habiletés de jeux et comportements stéréotypés

 Léonie présente des besoins importants dans ses capacités de jeux. Le jeu symbolique est lacunaire de même que les processus créatifs. Elle s’émerveille face au matériel présenté (personnages, vaisselle et nourriture en plastique) mais devient rapidement dépourvue dans la mise en place de scénarios. Rapidement elle nous dit « Il était une fois … je sais pas quoi répondre ». Il est difficile pour Léonie de mettre en scène une histoire. Les capacités symboliques sont limitées. Elle fait difficilement parler les personnages. Elle fait plutôt la narration sur des éléments simples. Elle peut reprendre quelques extraits de situations d’émissions ou du quotidien mais il y a peu de fil conducteur dans l’histoire. Les éléments de causalité sont presque absents. Elle nomme un personnage Léonie et un autre son amoureux Brandon sans plus. Elle ne parvient pas à animer les personnages et son intérêt se situe rapidement dans la mise en place du matériel.

 Ainsi, elle prend plutôt plaisir à placer le matériel, fixer les éléments, installer les personnages sans interactions entre eux. Si on s’insère dans le jeu et que l’on amène des éléments, elle se montre réceptive, cela supporte légèrement le jeu mais Léonie re-questionne rapidement en disant « je ne sais pas quoi dire ». Elle se montre encore plutôt concrète dans son exploration et aura de la difficulté à attribuer à un objet une valeur symbolique (« ça c’est du métal » plutôt que de lui donner une autre fonction le temps de l’histoire; ça c’est une « affaire qui tourne »). Ce ne sont pas là les difficultés langagières qui interfèrent mais plutôt symboliques.

 Léonie montre aussi un intérêt particulier pour le personnage Mario du jeu vidéo Mario Bross. Ce thème prend une grande place dans son discours, ses propos rapportés, ses jeux. La mère confirme que c’est beaucoup cette thématique qui revient, toujours autour de Mario et les éléments qu’elle amène sont ceux que l’on reconnaît dans les différentes bandes vidéo. Léonie commence à se rendre compte que les autres enfants ne sont pas toujours intéressés à jouer autour des jeux de Mario; elle dit ne pas comprendre pourquoi. Elle jouera alors seule ou le refus de ses amis engendrera de grandes réactions de colère.  

 Certaines rigidités sont aussi apparues dans sa façon de placer les éléments et le matériel tout au cours de la rencontre.

Léonie montre aussi comme particularité un intérêt pour l’aspect visuel des objets. Elle se montre intéressé par l’aspect longiligne du matériel et la compréhension technique des jeux. En temps libre, tant à la salle d’attente que dans le local d’évaluation, Léonie explore le matériel tout en prenant soin de placer minutieusement les éléments un par rapport à l’autre et en observant avec soin le mouvement de l’objet. Elle devient captive, son attention à l’autre diminue, devenant moins disponible à son environnement et la qualité de l’échange est moindre (contact visuel, qualité des demandes, attention conjointe, …).  

 Il n’y a pas de maniérisme observé ni autres intérêts sensoriels inhabituels.

 
Analyse clinique

 En somme, Léonie  est une enfant pour qui l’évaluation a permis de mettre en lumière des particularités dans son développement qui permettent de soutenir l’hypothèse du trouble envahissant du développement. En effet, les particularités et les besoins observés tant au plan de la communication et des interactions sociales réciproques, de ses habiletés et intérêts de jeux s’apparentent à ceux retrouvés dans ce type de trouble de développement.

 Léonie se montre disponible à l’échange mais elle a besoin de support dans le maintien et la poursuite d’un échange réciproque. De même, il demeure difficile pour elle de bien comprendre les différentes situations sociales, comprendre les émotions et leur contexte et s’ajuster en conséquence. Ses capacités au plan de l’imaginaire et de la créativité demeurent faibles, de même que les capacités de symbolisation dans le jeu. Ses difficultés à considérer la globalité de l’information, les faits pertinents, les éléments de causalité l’amènent à avoir de la difficulté à s’ajuster de façon adaptée au contexte donné.  

 Les fragilités au plan du développement (attention, régulation de son comportement) de même que l’immaturité dans son fonctionnement s’ajoutent aux besoins décrits précédemment et sont aussi venus colorer la qualité des interactions.

 
Recommandations

 Les conclusions de la présente évaluation seront remises au médecin. Dans l’éventualité de la confirmation du diagnostic de Trouble envahissant du développement, Léonie pourra bénéficier des services offerts dans la région, par le mandataire de l’offre de services pour cette clientèle.

 Il sera important de transmettre ces informations à l’équipe-école afin d’ajuster les interventions en fonctions de forces et besoins de l’enfant. Il est important de tenir compte des difficultés (développement de l’empathie, introspection, difficulté dans la compréhension des émotions, lecture globale des situations, manque d’intérêt) de même que des forces au plan visuel pour soutenir le développement des habiletés sociales de l’enfant.

 Pistes d’intervention


Anne-Marie Nader
Hôpital Douglas