Bienfaits et avatars de la médication anti-TDA/H

Claude Jolicoeur, m.d., psychiatre

Peut-on s’imaginer que le médecin soit aussi artisan que scientifique, dans le cas d’une maladie courante qui engendre une littérature considérable, laissant croire que la formule de prescription relève d’une simple routine. On aimerait bien le croire.

Mais les situations cliniques diffèrent largement d’un patient à l’autre; l’intensité des symptômes varie au point que le diagnostic suscite la polémique chez les professionnels, les uns misant sur les troubles de l’attachement, les autres sur la mauvaise éducation parentale ou le régime scolaire inadéquat, surtout quand c’est l’opposition, l’anxiété ou le manque d’estime de soi qui dominent.

Autant le TDA/H implique la difficulté d’établir la priorité des événements, autant le clinicien doit garder sa focale sur l’objectif principal, toujours en soi l’instabilité attentionnelle qui affaiblit la concentration, la capacité d’anticipation, de mémorisation, au profit du plaisir immédiat, même si l’opposition, l’impulsivité ou autres symptômes se manifestent au premier degré. Il y a diverses médications, dans le commerce, qui se font compétition, sans qu’il soit toujours facile de distinguer la part de publicité de celle de l’efficacité.

À ce jour, les produits les plus anciens, mais souvent reformulés dans leur mode de libération vers une action prolongée, ou légèrement modifié au niveau moléculaire (levoamphétamine), demeurent les premiers choix. Le méthylphénidate et la dextroamphétamine ont fait leur preuve depuis plus de cinquante ans, c’est dire leur solidité. Mais le premier sera moins incisif que le deuxième qui, en second choix, dès  que le patient plafonne, en titrage élevé, au niveau des effets secondaires, comme la perte d’appétit, le retard indu à l’endormissement, les tics soudainement manifestés ou aggravés, les céphalées migraineuses, les intolérances digestives ou immunitaires, pourra se révéler digne d’emploi, comme il le sera en cas d’impulsivité sévère.

Mais l’un comme l’autre porte atteinte à l’appétit diurne, de sorte qu’il faut surveiller de près la diète quotidienne, avec repas substantiels, aux heures adéquates, le matin et surtout le soir, obligatoirement vers 18-19 heures, au retour de l’appétence alimentaire. Les deux produits entraînent souvent l’effet de retrait, dans la soirée, durant 1 à 2 heures, avec irritabilité, impatience et regain d’agitation. Ce n’est plus le temps des devoirs ni des corvées familiales ni des sports exigeants, mais le moment du repli, du repos, des jeux paisibles, des lectures faciles.

Dans les autres choix pharmacologiques, les produits les plus utilisés, anciens ou nouveaux, sont théoriquement actifs sur les mêmes neurotransmetteurs, la dopamine et la noradrénaline, parfois la sérotonine. Ils peuvent profiter au cas par cas, selon les enjeux ou tempéraments individuels. Il est vrai que l’agenda du patient adulte s’étale sur une plus longue période d’activités que l’enfant. Plusieurs de ces produits auront un effet plus sédatif ou antidépresseur que spécifiquement actif sur la concentration elle-même. Malgré les plus récentes inventions, plusieurs reviendront aux formulations les plus anciennes, à courte action, tant elles sont simples à prévoir et contrôler. L’ajustement ou la tolérance individuel reste un critère toujours valable, en regard du fonctionnement réel au quotidien.

À la différence d’une maladie commune, comme une infection, il ne s’agit pas de faire disparaître le symptôme, mais de l’amoindrir, de rendre la vie plus agréable, de profiter au mieux de son potentiel, avec la complicité de tous les intervenants, familiaux, scolaires, psychologiques, qui devront tolérer quelques excès et apprendre la science du compromis. Médicalement, il faut se méfier du surdosage, pour mieux atteindre une cible devenue illusoire, au dépend d’effets indésirables. En cours de route, il faudra inventer de nouvelles solutions, limiter certaines attentes, établir des normes et cadres raisonnables. Mais tous ces efforts en valent la peine.

Quant aux avis de prudence de Santé Canada, ils semblent parfois nous faire craindre le pire, car ils oublient ou ne s’insèrent pas toujours dans le contexte d’une clientèle forcément très mixte, allant de la plus grande prématurité au dysfonctionnement cognitif léger. Il est utile de rappeler que tous ces médicaments sont sympathomimétiques, à savoir capable d’augmenter la tension artérielle, si minimalement soit-il, ainsi généralement anodins, mais jamais recommandés dans les maladies cardiaques avec composante artérielle hypertensive.

Claude Jolicoeur, m.d.
Octobre 2006

Références:

. Interactions médicamenteuses:
   http://medicine.iupui.edu/flockhart/

. Atomoxetine et cytochrome P450