La médication des difficultés de

La médication des difficultés de l'attention, de l'hyperactivité, de l'impulsivité

Il y a quelques choix de médication, dans ce domaine, où les variantes sont multiples, autant qu'individuelles et personnelles. Les découvertes pharmaceutiques sont des plus limitées, sur la médication nettement attentionnelle, se résumant souvent à reformuler la modalité de libération de courte en longue action, plus pratique, au niveau de la vie académique.
Nous retrouvons, à ce jour, cinq grandes classes de médicament:

1- Les neurostimulants: méthylphénidate (Biphentin®, Concerta®, Ritalin®) et dextroamphétamine (Adderall®, Dexedrine®)
Cette nomination fait référence à une modalité stimulante du médicament, s'il se donnait en forte dose, comme le feraient la caféine, la théine, la théobromine, (chocolat). Mais en situation thérapeutique, ce n'est pas le cas. Le produit peut au contraire calmer, si la personne se concentre mieux, peut réussir une tâche normalement insurmontable, améliorer son estime de soi, ses apprentissages scolaires, ses relations ou réussites sociales. Bien que la surdose entraîne le plus souvent un certain degré de fixité mentale, d'immobilisme, rigidité physique, ou comportement qualifié "zombie".

Le méthylphénidate occupait la première place, dans 70-80% des prescriptions, dans les dernières années, en raison de sa bonne efficacité sur la concentration, sans induire trop d'effets négatifs. Sauf que la perte diurne de l'appétit, l'effet nocturne de retrait, le retard à l'endormissement (longue action) sont presque toujours présents, incontournables, variant en intensité en fonction des doses et de la tolérance individuelle.

Il arrive parfois qu'il induise cependant des céphalées, migraines (davantage chez les familles migraineuses) ou des tics, légers à sévères, obligeant une réflexion et souvent un transfert de produit. Certaines présentations, comme le ritalin 20 mg, sr, semble contenir du lactose, et produit des effets particuliers, comme les maux de ventre, chez les personnes souffrant d'intolérance au lactose.

La libération lente et prolongée est souvent recommandée et bien utile pour l'enfant scolarisé, mais n'est pas toujours appréciée par tous. Pour certains, le départ manque d'impact ou se prolonge indûment le soir. C'est par essai/erreur que l'on finalise son choix et la nouveauté n'est pas en soi la meilleure solution.

La dextroamphétamine serait prescrite dans environ 15-20 % des situations, avec un impact plus pointu sur l'impulsivité. Elle provoque moins de céphalées, migraines, et tics. La capsule peut s'ouvrir et permettre aux granules de se mélanger aux aliments, très utile pour l'enfant qui ne peut avaler des produits en dur, pour cause de déglutition difficile. Elle aussi diminue fortement l'appétit du midi, crée un effet nocturne de retrait et un retard à l'endormissement (action prolongée).

Alors, l'on ne saurait trop insister sur le titrage adéquat, en fonction de la tolérance individuelle et des effets négatifs. L'alimentation étudiée doit être riche en fibres, protéines et valoriser les repas du matin et du soir, souvent exigeant le deuil de celui du midi. Elle se doit d'éliminer les sucres raffinés au profit des fruits, riches en fructose, insister sur les légumes ou à défaut fournir des multivitamines. Le repas du soir doit également se situer vers les 19-20 hre, pour permettre le retour de l'appétit (format longue action de 10-12 heures), si prise très matinale, vers les 6:30-7:00 hre.

Le défi est d'autant plus grand que l'enfant TDA/H est capricieux dans ses goûts, tolère mal les nouvelles expérimentations gustatives, se nourrit souvent des mêmes ingrédients par fixation et entêtement, aimant contester le menu familial, ou se débarrasser du repas pour mieux retourner à ses jeux.

L'effet de retrait signifie que, le soir, l'enfant est irritable au-delà de ses habitudes et tolère encore moins les consignes, les frustrations, les stimulations. Il faut éviter les tâches, les acticités trop stimulantes ou excitantes et favoriser le repos, la lecture tranquille, la musique la plus calme ou petites acticités répétitives. Le retard au sommeil décale d'une à deux heures l'endormissement, sans que l'on puisse rien faire de mieux que d'accompagner "en comptant les moutons".

Malgré tous ces inconvénients, le rapport bénéfices/inconvénients est nettement favorable à l'indication thérapeutique. En médecine, il est courant de choisir le moindre mal et déjà ce n'est pas rien. Pendant ce temps, la maturation cognitive et affective évoluent et s'affermissent.

Il est aussi très utile d'utiliser la prescription bimodale, avec des titrages plus élevés, les jours d'école et plus faibles, les jours WE et congés. Cette manière permet de tenir compte des stresseurs ambiants, de favoriser un semi ou un tiers congé thérapeutique, pour revenir en force dans les périodes d'intensité de travail, lors des tâches exigeantes. Elle permet de lutter contre une adaptation automatique du corps à un produit trop prévisible dans ses effets et de le surprendre au moment du besoin et ainsi lutter contre l'augmentation du titrage.

2- Les non-stimulants: atomoxetine (Strattera®)
Il s'agissait, pour la pharmaceutique (Lilly), d'inventer un produit antidépresseur qui à l'essai, ne semblait pas efficace à ce niveau, mais davantage sur la concentration. Il produit facilement la sédation et à petite dose, semble parfois utile pour contrer l'effet de retrait, l'agitation nocturne et préparer le sommeil. L'effet sur la concentration ne paraît pas aussi évident qu'avec l'usage des produits plus traditionnels.

3- les antidépresseurs: buproprion, venlafaxine, desipramine (Welbutrin®, Effexor®, Norpramin®).
Surtout utilisés dans le TDA/H adulte, en fournissant une certaine sédation, et indirectement une meilleure attention

4- les hypotenseurs: clonidine (Apo-clonidine®, Cataprès®)
Un produit plus spécialisé que le prescripteur doit bien connaître. Il ne faut surtout pas oublier ou interrompre brusquement cette médication, sans risquer une hypertension de réaction, avec tachycardie, palpitations cardiaques.

5- les neuroleptiques: risperdone (Risperdal®)
Avec la composante de l'impulsivité ou des tics, une médication efficace, même à faible dose (0.25 mg), augmente l'appétit au point au risquer l'obésité, chez les sujets à risque d'embonpoint.

Conclusion
Le médecin ne peut prescrire qu'à l'intérieur d'un spectre d'effets secondaires modérés, avec des attentes réalistes du milieu, en tenant toujours compte des possibilités causales. La non-réponse apparente ou réelle n'est pas non plus un élément diagnostic, car tout dépend du titrage, de l'individu, son âge et maturité biologique, de la sévérité de la maladie et également de la grille et du temps d'observation que l'on se donne. Les changements, quoique parfois spectaculaires, ne peuvent être radicaux, et modifier le tempérament lui-même, souvent marqué par l'originalité. Mais il est inévitable que l'organisation du temps et de l'espace soit meilleure et favorise l'autonomie et l'estime de soi, nonobstant le degré d'efficacité. Que pendant ce temps crucial de la maturation du cerveau qui dure essentiellement jusqu'en fin d'adolescence (myélinisation des fibres nerveuses), les apprentissages se cristallisent en fonction de l'exposition constante et stable aux stimuli.

L'on doit aussi recommander la prise de pouls, tension artérielle, régulièrement, compte tenu du léger effet hypertenseur des principaux produits ainsi que de la donnée pondérale. Il faut s'attendre à une plus grande incidence d'hypoglycémie, d'anémie ferriprive, souvent en raison des antécédents familiaux ou de l'alimentation erratique.

La médication ne saurait nous faire oublier que le projet inclut nécessairement tous les intervenants et oblige à la création d'une psychologie et pédagogie adaptée à la condition TDA/H. Il s'agit bien d'un handicaps, souvent mineur avec traitement, mais qui entraîne des effets d'escalade et d'incompréhension conduisant aux pires crises inutiles. Le principal milieu de vie, l'école, doit fournir un statut particulier, axé sur la différence pédagogique et les incidents de parcours.
Il restera que ce type d'enfant est facilement excitable, facile à provoquer, à influencer. Les incidents de parcours sont inévitables. En dépit de la meilleure médication, le niveau d'hypersensibilité sensorielle persistera en partie.

La situation familiale se doit aussi d'être relativement stable, pour une appréciation objective.