Critiques DSM IV
La classification se voulait claire et dépourvue d'ambiguïtés ou prévenir les
accusations de facilité au diagnostic TDA/H.
Elle institue des critères généraux, obligatoires, préalables au diagnostic,
comme un absolu. Comme cette nécessité de retrouver la condition active dans au
moins deux situations distinctes, famille et école, par exemple.
Mais la réalité ne répond pas toujours à ce critère, assez curieusement
d'ailleurs. Car un enfant peut se contenir pour plusieurs raisons, en forçant
parfois son naturel. Pour l'un, le besoin de plaire à l'adulte peut suffire,
pour l'autre la timidité seule inhibe le comportement. Ou dans le même milieu,
la crainte du père peut permettre la retenue, quand la présence de la mère
paraît favoriser le laisser-faire ou l'excitation, par sa familiarité, sa
tendresse. Ou la présence de pairs qui a autant
l'effet d'un stimulateur pour l'enfant extraverti que l'effet de menaces pour
celui plus introverti et craintif.
La présence masculine, plus massive, menaçante, agressive, aura cet effet d'inhibition très couramment, donnant au père la fausse conviction d'avoir l'autorité qu'il faut, la vraie discipline modèle. L'effet aussi de l'étranger permet un résultat similaire. Ainsi rarement, dans le cabinet du professionnel, voyons-nous la vraie nature des choses.
Mais toujours, principalement, la capacité d'organisation, de planification, d'anticipation, d'autonomie ne sera suffisante et sera la difficulté qui persistera davantage dans le temps. Le principe du plaisir, dans l'immédiat, prévaudra dès que la situation le permettra.
Ce n'est pas tant que l'on retrouve 6 ou 7 symptômes DSM IV sur 10, en double situation, qui signera le diagnostic final, mais le degré de faiblesse du facteur organisationnel dans les tâches de travail, en milieu de simulation ou d'absence de crainte.
De plus, les échelles de cotation, comme les Conners, Achenbach, sous-évalent d'emblée les manifestations discrètes du TDA simple, car ils se concentrent avant tout sur les symptômes manifestes, externes, comme l'agitation, l'opposition, les difficultés d'apprentissage, là où la fillette ou l'enfant surdoué propose facilement de faux négatifs.
Les catégories DSM sont définies par consensus d'experts, à partir de données
probantes (observations vraisemblables des pairs) qui requièrent une validation
subséquente, par protocoles de recherche, sur accumulation de données formelles,
mesurables, objectives et à double insu au niveau pharmacologique. Il arrive toutefois que des pressions plus politiques
que scientifiques s'imposent, dès qu'un professionnel se met à surinvestir un phénomène particulier, oriente
toutes ses forces sur le sujet, avec subventions multiples à son appui. Et aussitôt que la catégorie s'officialise dans
le DSM, tous les manuels d'enseignement en font grand état, comme d'une réalité
définitive, certifiée de la certitude
absolue.
On a ainsi introduit les troubles dissociatifs qui font normalement partie de
plusieurs conditions psychiatriques, pour en faire une entité pathologique. L'on tente d'imposer la maladie
bipolaire, le trouble limite, encore assez mal défini et validé chez l'adulte, dès l'enfance, comme de
maladies courantes, usuelles, sans que le clinicien y trouve vraiment son
compte. Il y a une forte propension de la psychiatrie adulte, plus massive,
prolifique, généreusement financée, à généraliser ses concepts à la
pédopsychiatrie, sans qu'elle-même ne s'inspire de celle-ci, comme sa dénégation
presque constante des troubles de d'attention chez l'adulte ou des séquelles de
l'hyperactivité de l'enfance à l'âge adulte.
De même, le trouble d'adaptation relève presque de l'euphémisme, tandis que le trouble de l'opposition/provocation se retrouve presque partout, plus fonction du caractère que de la pathologie, le plus souvent un syndrome TDA dissimulé.
Le DSM a quant même le mérite et l'avantage de se vouloir pragmatique et utile tant au niveau de la recherche que de la clinique, dans un domaine où les traditions culturelles, les ambitions personnelles, les écoles de pensée, les plus hétéroclites, avaient semé la plus grande confusion.
Claude Jolicoeur
Mai 2006