Les facteurs métaboliques de risque

Les dimensions métaboliques de la grossesse, en particulier l'hyperglycémie, le diabète gestationnel ou l'équivalent dans la prise excessive de poids, en tant que facteurs de risque, surtout avec l'ascendance diabétique dans les deux lignées.

Parmi les facteurs de risque, lors d'une grossesse, l'on parle volontiers des avatars du tabagisme primaire et secondaire, de l'alcoolisme, de la drogue, de la malnutrition (pauvreté), du mercure ou du plomb (*1) dans l'eau ou l'aliment, mais peu en terme du danger de la suralimentation, un mal endémique en Occident, mais aussi coutumier des anciennes traditions où la femme enceinte doit, selon la coutume, "manger pour deux" comme si l'on craignait encore une disette inéluctable dont l'inconscient collectif garde la marque. En plus de la régression instinctive propre à cette période de vie, il existe une problématique alimentaire à risque qui demanderait une guidance médicale assidue. Une mère rationalisait en disant, "j'ai mangé mes émotions", tout en prenant 50 kilo (100 lb) de poids pour un nouveau-né de 4¾ (10½ lb) kilo ou une autre, toute petite avec ses 50 kilo, se permettant 25 kilo et un rejeton de 4½ kilo, mais se pardonnant ses excès de table, "je me suis payée une belle grossesse", avec l'accord explicite du médecin. Une première gestation, même de type prédiabétique, en favorisera une seconde, une troisième, en plus grave, si l'approche médicale reste similaire.

Il semble moins évident d'élaborer sur la surnutrition, comme l'un des facteurs les plus courants, pour non seulement se prémunir des complications mécaniques de la délivrance prolongée d'un fœtus massif (macrosomie), mais également des effets pervers des différentes formes du diabète gestationnel pouvant conduire à l'éclampsie totale, quand la compétence rénale faillit et que mère et enfant s'intoxiquent de déchets rénaux.

Le diabète de gestation se distingue du diabète 1, totalement insulinodépendant et maladie auto-immune, d'origine génétique, comme aussi du diabète 2, davantage situationnel et fonction du régime alimentaire, mais avec cette vulnérabilité constitutionnelle qui augmente la résistance à sa propre insuline, l'insulino-résistance (dimension encore auto-immune (*2). Dès le 6^ième mois de grossesse, le placenta secrète davantage un hormone (human placenta lactogen, HPL) qui stimulera la croissante foetale mais accroîtra l'insulino-résistance, diminuant d'autant l'efficacité de l'insuline maternelle, l'obligeant à fournir davantage et jusqu'à trois fois la dose antérieure, au risque d'épuiser la capacité de production du pancréas. Le diabète gestationnel, initialement assez indépendant des autres formes, peut ensuite favoriser le diabète type 2, se déclarant plus tard, dans la cinquantaine, potentialisé par l'embonpoint, l'obésité, l'inaction ou la vie sédentaire

L'insuline transforme le glucose en énergie immédiate, en permettant son passage dans la cellule. Sinon il s'accumule dans le sang, générant l'hyperglycémie, toxique en soi (glucotoxicité). Le foetus répond à l'hyperglycémie maternelle par une sécrétion accrue de sa propre insuline, mais génère surtout des graisses et grossit rapidement, ne produisant pas de dépenses énergétiques importantes. Le glucose traverse en effet la barrière placentaire, au contraire de l'insuline maternelle. A la naissance, le nouveau-né chute en hypoglycémie, poursuivant toujours son hypersécrétion insulinique qui pourra favoriser plus tard une tendance au diabète type 2. C'est souvent le nourrisson affamé qui devra passer plus tôt que prévu aux aliments solides et plus grande quantité.

L'on devrait donc se soucier de la prise de poids de la mère, en gestation et faire des bilans glucidiques, préventifs, afin d'éviter les dangers de maladies métaboliques de la mère et foetus comme du simple blocage mécanique, très courant, à l'accouchement, par simple excès de la grosseur fœtale (macrosomie). En ces temps de retraits préventifs, par emphase sur les stress négatifs du travail, il serait opportun de garder le cap sur les conditions fondamentales de la santé. Il est certain que le temps de gestation engendre des stress sérieux sur l'organisme physique et mental de la mère, en proie à l'envie de régression, aux manies alimentaires, à l'inactivité, au laisser-faire même, dans une certaine euphorie gestationnelle, comme celle du sportif qui secrète ses endorphines contre la douleur, mais aussi euphorisantes.

Cette dimension touche un pourcentage significatif de la population des mères, dans sa forme clinique définitive, soit le triple de la norme (1). Mais il semble évident que les indices pré cliniques comme cliniques du diabète gestationnel, tels l'embonpoint ou l'obésité, la grosseur fœtale élevée, sont largement supérieurs et devraient soulever l'inquiétude des responsables de la santé publique.

Commentaires:
La physiologie de certaines femmes peut permettre des écarts importants de poids sans porter à conséquence. Le bassin féminin, surtout en primipare, est relativement rigide. Il semble construit pour l'enfantement d'environ 2.5-3 kilo (5.5-6.6 lb). Mais il n'est jamais sage d'accumuler des facteurs de risque, quand déjà la nature elle-même ne ménage rien, qu'il s'agisse de la génétique globale, des rejets immunitaires et des fragilités constitutionnelles.

Les gens qui connaissent des ascendants diabétiques doivent se méfier, de toute suralimentation en lipides et glucides. Ceux qui ont des fragilités hypoglycémiques sont plus difficilement identifiés: ils ont généralement des envies subits et intenses de sucre, quelques heures après chaque repas et doivent combattent la fatigabilité chronique. Cette dernière condition fait partie des stades pré cliniques, nonmédicales du diabète 2 ou gestationnel; en somme, elle est rarement reconnu comme telle, mais se décline sous différents vocables, tels le syndrome de fatigue chronique, la neurasthénie, la dépression unipolaire.

Rien ne remplace la santé initiale, en particulier l'exercice physique régulière qui aurait la particularité d'améliorer l'efficacité de sa propre insuline, en plus de diminuer l'embonpoint et conserver la forme musculaire. L'on sait que tout individu devrait marcher l'équivalent énergétique de 4 kilomètres par jour. Un exercice utile doit se faire de façon progressive et modérée, par exemple, et se pratiquer tous les jours, en double phase. Le plus simple serait la marche rapide sur tapis roulant ou le vélo stationnaire, s'accompagnant de petits poids de musculation.

* 1- le plomb existe encore en quantité appréciable, dans les canalisations de tuyauterie fer-plomb, de plusieurs villes ou constructions anciennes. Le coût de remplacement serait astronomique.
* 2- la réaction auto-immune engendre l'autodestruction de ses propres cellules ou hormones, le corps méconnaissant ses propres parties ou produits, cherchant à les détruire comme un corps purement étranger.

Références:
1- Controversies in the diagnosis and treatment of gestational diabetes. Jovanovic L
Cleve Clin J Med (United States), Jul 2000, 67(7) p481-2, 485-6, 488
2- Gestational Diabetes: What it Means for Me and My Baby : American Academy of Family Physicians
3- Gestational Diabetes: The American Diabetes Association
4- Index de masse corporelle: IMC (poids en kg / hauteur en m 2)
5- Index de masse corporelle, diabète gestationnel et diabète sucré dans trois communautés autochtones du Nord de la Saskatchewan
Roland F. Dyck, Leonard Tan et Vern H. Hoeppner , Maladies chroniques du Canada, vol. 16, no. 1, 1995.
6 - Les hypoglycémies
7- Letters to the Editor, Gestational Diabetes Mellitus (GDM) in a sample of children referred for disruptive behavior disorders: La revue canadienne de pédopsychiatrie, vol. 11, no. 1, février 2002, par Pratibha N. Reebye, m.d, et Dr David Worling, ph.d. University of British Columbia
8- Maternal diabetes mellitus and infant malformations. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM, et al.
Obstet Gynecol (United States), Nov 2002, 100(5 Pt 1) p925-30
9- National Institute of Child Health and Human Development, Understanding Gestational Diabetes; A Practical Guide to Healthy Pregnancy *****
10- Obesity Before Pregnancy Puts Women and Infants at Risk;       texte français
par l'Organisme "March of Dimes", en lutte contre les maladies de la grossesse et la prématurité - le diabète gestationnel
11- Perinatal complications in women with gestational diabetes mellitus. Svare JA, Hansen BB, Molsted-Pedersen L. Acta Obstet Gynecol Scand (Denmark), Oct 2001, 80(10) p899-904
12- Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC, et al. Diabetes Care (United States), Apr 2001, 24(4) p659-62
13- Réseau diabète, le diabète gestationnel. Centre hospitalier, Alençon, France
14- Site Magic Maman: Le diabète gestationel;   le poids idéal de la femme enceinte
15- Site Zoom diabète.com: section "en pratique". Diabète et grossesse
16- Test sanguin recommandé: Hémoglobine glycosylée (glyquée) ou HbA1c
17- Neuropédiatrie-Surveillance de la grossesse